路径 B｜特例单议

这是付费端的一个口子：住院这一单的费用远高于病组支付标准，按打包价付不下来。

它不改变价格表，也不产生新的收费项目。开始之前，先把两个前提说清楚：

1. 放疗多数发生在门诊。 门诊放疗不在 DRG/DIP 住院结算范围内，也就不需要走特例单议——门诊放化疗另有「按项目付费」的口径（湖南有明文，见下方）。
2. 只有住院放疗才讨论这条路。 住院放疗的费用已被按病组（种）打包结算，才有「支付标准」这个概念可以比；当这一单的费用超出标准若干倍时，特例单议才是要盯的通道。

制度上放疗有明文入口，公开案例上一例都没有。 难点不在能不能报，而在论证链怎么搭、以及这一报会不会被自动通道接走。

30 秒自检：你能不能走这条

五条逐条对照。第 1 条不是「是」，直接去「路径 D｜结算方式选择」，不要在单议上花人力。

• 一、这是住院结算病例吗？（门诊放疗不在适用范围）
• 二、住院总费用 ÷ 所在病组（种）支付标准，达到本地门槛倍数了吗？（辽宁 1.5 倍起、北京 2.5 倍、DRG 技术规范的极高病例一般三级 >3 倍、河北与黄山 5 倍）
• 三、费用高的原因是使用了创新医疗技术／新药耗新技术吗？（放疗唯一对得上的入口；走「耗材」口径走不通）
• 四、这一例没有落在本地的高倍率自动通道里吧？（山东：已进入高倍率病例范围并已支付的，原则上评审不通过——同一病例不能既吃高倍率、又吃单议）
• 五、病历举证与技术必要性两套材料拿得出来吗？（山东第十八条把「不合理使用医疗服务项目导致费用过高」「资料不全或虚假材料」直接列为不通过情形）

动作步骤

第 1 步　先分清这一例是门诊还是住院

谁做： 放疗科 ＋ 医保办（病案室配合）。多久： 半天。

看结算方式，不是看治疗方式。门诊放疗不在 DRG/DIP 住院结算范围内，也就落在单议的适用范围之外；住院放疗被按病组（种）打包，才有「支付标准」可比。

卡在哪： 拿门诊病例报单议——这类申报从第一步就出局。

第 2 步　算清楚这一单和支付标准差几倍

谁做： 医保办（病案编码配合）。多久： 1–2 天/例。

公式： 住院总费用 ÷ 该病例所在病组（种）支付标准 ＝ 倍率。

两个门槛要一起比对：

卡在哪： 只算了第一个、没算第二个。已经被自动通道支付的病例再报单议，大概率落在驳回情形里。

第 3 步　搭论证链：病情变化 → 诊疗行为 → 资源消耗

谁做： 放疗科主任或主管医师主笔，医保办、病案室补证据。多久： 3–5 天/例——这一步最花人力。

评审逻辑是现成的：要看能否形成「病情变化—诊疗行为—资源消耗」之间的对应关系，且「病例最终仍需经过专家审核评议，而不是单纯依据费用高低进行认定」（国家医保局 3.0 版解读口径，CDSreport 转述，2026-09-17）。放疗病例按这个三角搭：

（这一条是推断）账单上要能逐次看得出加收项真的发生了，而不是一句「我们用的是新设备」。主动脉夹层病例能拿到十余万元补偿，原因是 45 万元整场费用里有大量可核的收费项（人民日报健康客户端 2024-08-03）；放疗对应的是加收项逐次出现在费用明细里。

第 4 步　院内流程：谁提出、谁签字、谁把关

申报主体是医疗机构，不是患者。 一般由临床科室提出申报需求 → 医院医保管理部门审核 → 医疗机构统一向医保经办机构申报（新京报 2026-08-11 引国家医保局政策口径）。

放疗中心在院内可以抓住的三点（向院领导说明时用）：

• 「技术优先」——医院申诉时综合考量整体技术优势，重点倾向介入技术优势发展、微创技术成熟推广以及在技术创新、科研成果上有突破的科室「绿灯通行」（康程医管 2025-06-04，公开管理咨询总结）。
• 「价格管理」进把关环节——新技术对应的收费项（自适应加收等）必须在申报材料里讲清楚，由物价部门提供价格文件条款作为计价依据。
• 把申报做成常态机制——江苏省人民医院建立了 DRG 高新技术和价值医疗项目常态化申报机制，对资源消耗较大的疑难危重病例，医院主动帮医生向医保部门申请特例单议（国家医保局 2.0 版发布会转述）。

第 5 步　在本地平台逐例提交

谁做： 医保办。交给谁： 统筹地区医保经办机构。

各地上传方式不同：山东、辽宁、河北均通过医保信息平台上传（辽宁允许不具备条件的提交纸质复印件；河北要求线上申报、逐例提交）；湖北按季度通过省医保信息平台逐例提交；黄山走本地 DIP 付费综合管理系统。统一按本地截止日倒排（见末段时间表），把补正材料的时间预留出来。

第 6 步　等评审，盯住 5 个工作日窗口

专家盲审（河北：随机分给 3 名非申报机构的专家线上盲审，3 名一致通过视为通过，专家所在机构级别不低于申报机构）。初审有四种处置：通过且无不合理费用 → 按结算办法结算；通过但存在不合理费用 → 反馈申报机构，认可部分扣款后结算，不认可可申请不合理费用复审；不通过 → 可申请复审，也可退出单议按常规结算。

所有答复窗口都在 5 个工作日量级，且逾期视为同意。 河北明确复审结论不再接受申诉。

第 7 步　把「新技术」推进本地目录（可选，但更省人力）

逐例申报靠病例撞门槛；把技术本身推进目录，才能变成常态化可申报事项。

统筹区医保行政部门在落实省级特例单议创新药品目录的基础上，可结合本地实际，遴选本地特例单议新药耗新技术，报省医保局备案后，供辖区内定点医疗机构申报使用，保障临床诊疗和医疗技术发展需要。
—— 冀医保规〔2026〕3 号 第十二条

（这一条是推断）对 MR 引导／在线自适应放疗这类技术，这是公开文件里最接近「可行路径」的一条：由放疗中心＋医保办推动，把某项技术立进本地名单，之后同类病例按目录申报，不必每例从零论证。

要准备什么（可复制）

数据与对照（可复制）

三条入口的原文（可逐字引用）

山东省：申报特例单议的病例原则上为医疗费用超出该病例所在病组（种）支付标准一定比例的高额费用病例，并满足以下一个或多个情形：……（三）因使用创新医疗技术和创新药品耗材导致医疗费用较高的；……（五）现行分组方案未能包含的病例。
—— 鲁医保发〔2025〕1 号 第五条（2025-01-08 印发，2025-02-10 施行）

河北省：符合下列条件之一的病例，可申报特例单议：……（二）住院总费用超过同级别定点医疗机构该病组（DRG）支付标准／上年度该病种（DIP）次均住院费用 5 倍（含）的；……（五）因运用创新医疗技术或创新药耗导致费用较高的。
—— 冀医保规〔2026〕3 号 第十一条（2026-04-13 印发）

辽宁省：申报特例单议的病例，原则上该病例医疗费用应超出本病组（种）支付标准一定比例且至少满足以下一个条件：……（五）使用新药耗新技术导致医疗费用明显增高的病例；（六）市级医保部门规定的其他情形病例。
—— 辽宁办法 第四条（2024-12-30 印发，2025-01-01 试行）

要点：「创新医疗技术」与「药品耗材」是并列关系，不是从属关系。 放疗用的是设备，所以走「耗材新增」口径走不通；走「创新医疗技术」口径走得通，但必须证明「导致医疗费用较高」，也就是落到费用倍数门槛上。

入口与门槛（跨省对照）

排除情形与互斥关系（报之前先自查）

常规补偿工具与特例单议的关系（先判断要不要报）

出处：《医疗保障按病种付费管理暂行办法》第十九至二十三条；医保发〔2026〕22 号；鲁医保发〔2025〕1 号；冀医保规〔2026〕3 号；辽宁办法；京医保中心发〔2022〕30 号；湘医保发〔2024〕9 号；太原市医保局 2026-08-14 公示。

评审机制逐省

其他地区已做到的机制（可作为向本地提要求的参照）： 福州搭建全市统一专家库、入库专家四千余名，依托全省审核平台完成病历脱敏、线上双盲评审；河北保定依托全省统一线上系统落地双盲交叉评审，系统自动脱敏，按「同院回避、专家级别不低于申报机构」随机匹配同专业专家，实行初审、复审两级流程（均见中国医疗保险 2026-08-28）。浙江台州把单议适用情形细化至 7 类（同源）；江苏淮安单议数智平台线上评审、当月加分（国家医保局官网 2024-08-03）。

通过率：公开数据

三个容易误读的点：

1. 通过率高，不等于走过场。 阿克苏 79.6% 是目前公开且不通过率较高的一份；各省排除条款加起来有十几条。
2. 额度用不满。 2025 年 DRG 地区实际申报率平均 2%、DIP 地区 4‰（比例上限 5%／5‰），均未触顶（新京报 2026-08-11 引国家医保局）。公开的行业分析把原因归为不敢报（「这个病例你走了特例，来年飞行检查，是不是第一个就查它」）和人力成本（「临床医生＋医保科＋信息科，至少折腾小一周」；一家二甲医院一年只报了三例）（药促会转载《政策给了 5% 额度，医院只用了不到 1%》，2026-07-30）。
3. 追加支付占比约四成。 全国通过病例获基金支付 612.64 亿元，其中追加支付 263.92 亿元——多数通过病例是在原框架内提高支付标准，而不是整单转按项目付费（第一财经 2026-05-31 引官方通报）。

全国口径两套数字（注意时点）

公开可查的高价技术补偿先例（都不是放疗）

放疗侧公开可查的先例，是「价格项目路线」而不是单议路线：

• 安徽省首台射波刀 2025 年 11 月在蚌埠医科大学第一附属医院启用，至 2026 年 6 月已治疗 156 名患者；2026 年 4 月 1 日起该治疗项目正式纳入医保支付范围，蚌埠市职工医保报销约 70%、城乡居民约 50%，患者治疗费用已接近常规放疗水平（蚌埠医科大学第一附属医院官网转载蚌埠新视介 2026-06-21）。
• 山东：依据 鲁医保发〔2025〕39 号，2026 年 4 月 1 日起全省放射治疗类 15 项价格项目规范整合，「射波刀」作为放射治疗类服务项目正式纳入医保支付范围。

→ 在中国现行体系里，放疗技术「被补偿」的主路径是先成为一个价格项目、再定支付类别，而不是逐例谈单议。（这一条是推断）

国家医保局对「新药耗新技术」走单议的表态（院内争取时可直接引用）：

要充分发挥特例单议对医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难复杂重症的支持性作用。
—— 医保发〔2026〕22 号 二（六）

特例单议机制……对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经专家审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整支付标准，给予合理补偿。
—— 国家医保局官网 2026-08-06

比例上限的变化（2026-08-25 座谈会，3.0 版发布前）： DIP 侧上限由 5‰ 上调至 1%（2027 年起），DRG 侧维持 5%；「比例放宽不等于管理放松」；指标以统筹地区为单位统筹使用，坚决反对搞平均主义和「一刀切」；推广线上双盲评审，按月或按季度组织评审（中国食品药品网 2026-08-28；《中国医疗保险》2026-08-28）。

时限与节奏

申报时限逐省（附文号条款）

评审、结果与拨付节奏

给放疗中心的一句话： 拨付时点是「次月」还是「年度清算」，直接决定这笔钱什么时候进账；多数统筹区（72.3%）在年度清算时拨付——先问清拨付时点，再决定值不值当花那 3–5 天做材料。

院内倒排（可照抄进 OA）

三个会吃掉时间的节点： ①院级专家委员会的排期（山东、黄山为强制前置）；②病案编码与费用明细的核对（编码错误导致入组错误，直接进不通过情形）；③申诉窗口只有 5 个工作日，河北的复审结论不再受理申诉。

这一路径的边界

• 它只解决付费端。 特例单议不改变价格表、不产生新的收费项目。同一技术要有稳定出口，仍要看「路径 A｜申请新增价格项目」或「路径 C｜用现有项目收」。
• 它是逐例的。 每一例都要独立论证一次；只有把技术推进本地「新药耗新技术」名单（冀医保规〔2026〕3 号 第十二条那条路），才能减少重复论证的人力。
• 放疗做单议，公开案例仍是空白。 这不是说不能报，而是说结果与回报周期都不确定——按 30 秒自检的五条先筛一遍，够格的才投入那 3–5 天人力。