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封面：广东省新增医疗服务价格项目信息材料 —— 医疗机构（盖章）｜项目名称｜项目编号

☐ 1　广东省新增医疗服务价格项目表（原件｜必须）
☐ 2　广东省新增（修订）医疗价格项目信息资料（原件｜必须）
☐ 3　广东省新增医疗服务价格项目成本测算表（原件｜必须）
☐ 4　卫生技术规范确认材料（复印件｜据实；属限制类医疗技术的，须提供卫生健康部门同意备案的材料）
☐ 5　医疗机构审核论证同意新增的材料（原件｜必须；即院内会议纪要等）
☐ 6　项目伦理审查结论（复印件｜据实）
☐ 7　新增项目价值评估报告（必须；按本省价值评估指标体系出具，附原件和佐证材料）
☐ 8　大型医用设备配置许可证（复印件｜据实）
☐ 9　医用耗材的详细信息（据实）
☐ 10　需医疗机构作出的特别说明（原件｜据实；仅项目预期价格较高的情形）
☐ 11　需生产企业出具的特别说明（原件｜据实；仅设备耗材费用占比较高的情形）
☐ 12　相关佐证材料（据实）

☐ 全部材料加盖本单位公章
☐ 相关纸质材料自行留存备查（网上申报）
☐ 电子文件按「项目名称-申报医院名称-联系人-联系电话」命名

☐ 1　《西藏自治区新增医疗服务价格项目申报书》（附件1）
☐ 2　新增医疗服务价格项目信息资料汇总表（附件2）
☐ 3　《医疗机构执业许可证》副本复印件并加盖公章
☐ 4　涉及试剂、耗材、设备等医用产品的：药监部门出具的医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证，以及产品购买发票等复印件
☐ 5　触发价格触发线的：项目创新性、经济性评价报告 + 对申报价格合理性、必要性的特别说明
☐ 6　触发设备耗材占比线的：设备耗材采购发票复印件（无实际采购的须附正式说明和生产企业报价单复印件）、生产企业出厂发票复印件（进口企业提供海关进口货物报关单复印件）+ 生产企业对采购价格合理性和必要性的特别说明
☐ 7　其他省市已公布价格的：相关佐证资料

☐ 申报资料和通过初审的资料，均需注明单位及联系人和电话

☐ 1　《新增医疗服务价格项目申请表》
☐ 2　《新增医疗服务价格项目信息资料汇总表》
☐ 3　国家卫生行政主管部门发布的技术规范、临床指南、专家共识等
☐ 4　涉及试剂、耗材、设备等医用产品的：医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证、产品购买发票复印件
☐ 5　外省市已公布项目及价格的：文件复印件及其他需要说明的事项
☐ 6　申报价格高的：项目创新性、经济性评价报告 + 特别说明
☐ 7　设备维护和折旧成本高，或项目内（外）一次性耗材／专机专用耗材单产品采购价格高的：设备耗材采购价格证明材料 + 生产企业对采购价格合理性、必要性的特别说明

☐ 1　新增项目申报书
☐ 2　医疗机构价格管理委员会集体研究会议纪要
☐ 3　产品专利、发明证书等
☐ 4　新增项目创新性报告（详细说明申报项目的创新性、可靠性和必要性）
☐ 5　涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的：医疗器械产品注册证、生产／经营许可证、营业执照、中文使用说明书、产品销售发票
☐ 6　其他省（市）已公布立项的：立项文件
☐ 7　医疗保障部门要求提供的其他材料

☐ 1　申请新增医疗服务价格项目的正式书面报告（附件1）+ 院内审核相关部门负责人、主管院领导、院长签字材料 + 院长办公会议纪要
☐ 2　新增医疗服务价格项目规范信息（附件2：项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、计价说明）
☐ 3　新增医疗服务项目与价格标准相关的支持信息（附件3）
☐ 4　成本测算报告（附件4，含 4.1–4.6 六张子表）
☐ 5　卫生健康部门已发布的技术规范，或正式发表的临床指南或专家共识；无法提供的须提交情况说明（附件5）
☐ 6　触发价格线的：项目创新性、经济性评价报告 + 特别说明
☐ 7　触发设备耗材占比线的：采购发票复印件 + 生产企业出厂发票复印件 + 生产企业特别说明

☐ 资料扫描版同步发送至 jgzc@ybj.beijing.gov.cn，邮件名称标明「xx医院xx项目申报材料」或「xx医院xx项目优先评审材料」
☐ 按项目分别装订成册后，报送市医保局价格招采处

☐ 1　创新医疗项目自评报告（附件1）
☐ 2　创新医疗项目申报表（附件2）
☐ 3　创新医疗项目成本要素测算情况表（附件3）
☐ 4　临床试用报告——申报单位需提供临床试用期间不少于 3 份典型病例病案资料（含病案管理部门出具的病案号、病案首页复印件等）
☐ 5　专家论证审核报告（原则上 3 名以上单数专家）
☐ 6　佐证材料：
　　　☐ 限制类技术 → 卫健部门备案证明复印件
　　　☐ 涉及人的技术 → 本机构伦理委员会审查意见复印件
　　　☐ 涉及仪器设备／特殊耗材 → 医疗器械注册证、生产经营许可证、产品使用说明书
　　　☐ 列入甲、乙类大型医用设备目录 → 配置许可批准文件
☐ 7　触发特别说明的：专项说明

☐ （一）至（七）全部材料须加盖公章（或骑缝章）

国家或省级卫生健康主管部门已发布技术规范的，按技术规范表述；
未发布技术规范、已发表临床指南或专家共识的，按其表述；
以上均不符合的，由提交项目的医疗机构按照临床实践拟定表述。

【功能产出栏另注】项目的工作原理、主要作用、预期效果、适用范围等，表述要求同上；其中项目涉及医疗器械的「适用范围」，还应根据市场监管部门批件上的「适用范围」填写。

□尚无功能产出类似的价格项目，填补临床空白　□已存在功能产出类似的价格项目，属于技术改良创新

同类项目①：（项目名称），（应用历史，简述时间长短，普及程度等），（平均价格），（现有项目和拟新增项目替代关系、临床实践优先关系的专家共识），（拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势），（拟新增价格项目量化的经济性优势）。

同类项目②：（同上格式）

医疗保障局：

经医疗理论审查通过，我院已具备实施 ×××× 等 ×× 项医疗服务的条件。鉴于我区尚无上述服务对应的医疗服务价格项目，根据国家医疗保障局和自治区医疗保障局相关要求，现申请（新增医疗服务价格项目／修订医疗服务价格项目），具体情况如下：

××××× 医院（盖章）
202× 年 × 月 × 日

北京市医疗保障局：

「×××××」项目经我院医疗委员会审议，院长办公会审批同意开展，现将该项目情况报告如下：

一、项目概况
　（一）基本情况介绍
　（二）适用疾病
二、研发过程
　（一）项目使用的主要设备　（二）项目使用的无形资产　（三）项目使用的耗材
　（四）项目使用的试剂　（五）安全性　（六）有效性　（七）其他
三、临床使用情况
　（一）外省市开展情况　（二）本市其他医疗机构开展情况
　（三）同类项目比较〔□尚无功能产出类似的价格项目，填补临床空白　□已存在功能产出类似的价格项目，属于技术改良创新〕
　　　同类项目①：（项目名称），（应用历史、普及程度等），（平均价格），（现有价格项目和拟新增项目替代关系、临床实践优先关系的专家共识），（拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势），（拟新增价格项目量化的经济性优势）。
四、预计年工作量和患者分布
五、申报价格情况

北京市医疗保障局：

本单位所申报的「×××××」项目，目前国家和本市卫生健康部门未发布技术规范，尚无正式发表的临床指南或专家共识，且不属于国家或本市卫生健康部门规定的禁止类和限制类医疗技术。特此说明。

申报机构名称（加盖公章）
　　　　　年　　月　　日

1. 本表医疗服务项目成本应根据中华人民共和国财政部颁布的《医院会计制度》（财会〔2010〕27号）、财政部和卫生部颁布的《医院财务制度》（财社〔2010〕306号），参考北京市财政局和市卫生计生委共同颁布的《医院成本核算办法》（京财社〔2013〕3号）和《医院医疗服务项目成本核算办法（2014版）》（京财社〔2014〕1078号）等有关制度形成测算结果。
2. 本表测算的医疗服务项目成本为制度规定的医疗成本。
3. 扣减的财政补助应为财政基本补助在新增医疗服务项目的补偿部分。

（各子表另注）本表直接成本和间接成本应与总表中「人员经费／卫生材料费／固定资产折旧／无形资产摊销／其他费用」对应内容保持一致。

一、项目基本情况
　申报医院：□国家医学中心　□国家区域医疗中心　□国家高质量发展试点建设单位　□省高水平医院建设单位
　申报项目名称／申报科室：□国家临床重点专科　□省级临床重点专科
　项目首创单位 + 时间｜项目首用单位 + 时间｜国内首用单位｜本单位引进时间｜项目申报联系人 + 电话

二、主要完成人情况
　第一完成人：姓名／性别／民族／政治面貌／留学国家／工作单位／联系电话／职称／专业／参加本项目的起止时间／所做贡献

三、项目简介
　（一）合规性信息：□列入卫生健康部门限制类技术目录　□列入卫生健康部门已发布技术规范　□列入正式发表的临床指南或专家共识
　（二）创新性信息：□新设立价格项目　□新开展价格项目（注明版本和项目编号）　□尚无其他省份设立　□已有其他省份设立（注明省份、文号和价格）
　（三）技术路线或操作过程（表述优先级同广东）
　（四）项目功能产出（项目主要作用、预期效果、有文献数据支持的临床优势等）
　（五）项目适用范围及可能产生的技术风险
　（六）临床应用结果（另附不少于 2 个月临床试用期的项目临床试用报告）

四、创新点自评（四维度）
　技术创新性：详细说明在国内外开展现状等
　技术成熟度：详细说明项目医疗操作安全性、临床不良反应、项目预计服务量及临床应用的普及性和稳定性等
　临床有效性：详细说明项目临床应用场景、应用结果等
　趋势引领性：详细说明项目在医疗技术发展方向、医疗服务模式改善和医疗体系结构优化等方面的引领促进作用

五、申报单位意见（申报材料是否属实、是否同意申报）+ 盖章 + 年月日

六、临床专家论证情况摘要
　专家论证组织单位／论证时间／论证地点
　专家组成名单（原则上 3 名以上单数）：专家姓名、单位、专业技术资格或在该领域的国内外学术机构任职情况
　专家论证情况：一、项目基本情况（结合临床提供的临床试用报告，对项目的基本内涵、核心技术和临床试用工作进行综合评述）；二、项目论证情况（从技术创新性、技术成熟度、临床有效性、趋势引领性四个维度论证评价）；三、结论（对项目能否进入临床应用提出明确意见）
　同类项目比较（同广东填空格式）

七、附件信息清单（相关材料签章后另附）
　1. 获奖证书　2. 推广应用证明　3. 伦理批件　4. 专利证书　5. 代表性论文
　6. 患者清单和病案首页　7. 查新报告　8. 专家论证记录原始资料文书　9. 其他

项目预期价格（不含可另行收费耗材）：_（元）
项目基本人力消耗：医生（人）、技师（人）、护士（人）
项目基本耗时：（分钟）
其中：技术劳务价值部分费用（元）、占预期价格%
　　　内涵一次性耗材、设备分摊费用（元）、占预期价格%
　　　可另行收费耗材费用（元）、占预期价格___%

P =（Σ A × B）÷ N

P = 某区县所有医疗机构某新增医疗服务项目平均价格
A = 某医疗机构该项目定价
B = 某医疗机构一年开展该项目例数
N = 某区县各医疗机构开展该项目例数总和
X = 某区县医疗机构数

申报医院：________
□国家医学中心　□国家区域医疗中心　□国家临床医学研究中心　□国家临床重点专科所在医院
　（注：请据实在「□」内画「√」，申报医院满足多种条件，可同时填报）

申报科室：________
□国家临床重点专科　□其他
　（注：请根据实际情况在「□」内画「√」，申报科室满足多种条件的，可同时填报）

申报负责人：（姓名，职务，联系方式）
申报联系人：（姓名，职务，联系方式）

1. 基本信息
   　□新技术（含生物医学新技术）　□新设备　□新耗材

2. 合规性信息（四选，每项均需提供相关佐证材料）
   　□已进入临床研究
   　□已进入生物医学新技术临床转化申请受理
   　□已进入创新医疗器械特别审查程序
   　□已进入高端医疗装备推广应用项目

一、人工成本
（一）工资、福利额：包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=【上年度卫生健康财务年报「医院收入费用明细表（国卫财03-2表）」中的「业务活动费用」项下的「其他经费」中的「工资福利费用」÷ 该年平均在册医务人员总人数】÷（12个月 × 22天 × 8小时）。

二、医用卫生材料
（一）卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、吸引器、普通缝合线及一次性手术包等。计算公式：应摊金额 = 实际消耗数量 × 单价。
（二）低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料，如碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查垫、压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。计算公式同上。
　注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量——如一瓶酒精可用 20 人次，则消耗数量为 1/20 瓶。
（三）试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其他消耗品，如检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。计算公式同上。
　注：如一个试剂盒可检测 5 人份，则消耗数量为 1/5。
（四）水电燃料：按实际消耗计算，计算公式同上。

三、固定资产折旧
（一）医疗仪器设备折旧：应摊金额 = 医疗仪器设备原值 ÷ 使用年限 ÷ 12 个月 ÷ 22 天 ÷ 8 小时 × 设备使用时间
（二）房屋及其他折旧：
　1. 房屋折旧：应摊金额 = 房屋总造价 ÷ 房屋总面积（m²）÷ 使用年限 ÷ 12 个月 ÷ 22 天 ÷ 8 小时 × 实际使用面积 × 实际使用时间
　2. 其他折旧：应摊金额 = 资产原值 ÷ 使用年限 ÷ 12 个月 ÷ 22 天 ÷ 8 小时 × 实际使用时间

四、管理费及其他
（一）管理费分摊：根据上年度上报卫生系统统计报表的管理费用率计算项目的管理费。
（二）管理费分摊 =（劳务支出 + 材料消耗支出 + 固定资产折旧费用）× 管理费用率

五、新增项目使用社会捐赠和使用政府性资金购买的大型检查治疗设备时，测算项目成本应按公益性原则扣除设备折旧、投资回报、还本付息等费用。

1.「上一年在编在职总人数」和「上一年个人年薪酬总额（剔除财政补贴后人均数）」按照上一年医院财务年报口径填报；「人均工资」的计算使用全年理论人均工资时间 = 12 个月 × 22 天 × 8 小时；「操作时间」为操作人员完成一次检验、诊断或治疗所消耗的实际人工操作平均时间。
2. 卫生材料应附购货财务发票复印件，其中试剂和高值耗材应附财务发票、采购合同或协议及使用说明书复印件。
3. 仪器设备应附采购财务发票、采购合同协议、额定工作量相关材料的复印件；每例医疗服务分摊的专用设备折旧费用 = 年折旧额 ÷ 264 天 ÷ 8 小时 ÷ 60 分钟 × 项目平均耗时。
4. 基本物料消耗：原则上仅限于低值易耗品，常见基本物耗如碘酒、酒精、消毒液、棉花、纱布、普通辅料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、床垫、各种护垫、各种衬垫、手术巾、治疗巾、针头、针管、压舌板、止血带、滑石粉等。
5. 项目使用的独立耗材：主要是基本物耗之外，该项目消耗的一次性使用医用耗材（含试剂）和可重复使用耗材。

☐ 第 1 环　临床科室提出（科室书面申请，科主任签字）
☐ 第 2 环　医务部门审核
☐ 第 3 环　物价管理部门审核
☐ 第 4 环　专家审议（院内专家组，留专家名单与意见）
☐ 第 5 环　主管院领导审批
☐ 第 6 环　院长办公会审议通过（留会议纪要）
☐ 随报材料：院内审核相关部门负责人、主管院领导、院长签字材料 + 院长办公会议纪要
☐ 属限制类医疗新技术的：先完成医疗技术备案或准入程序，再报价格项目

☐ 申报科室负责人
☐ 医疗质量与安全管理委员会负责人
☐ 医院伦理委员会负责人
☐ 医疗服务价格管理委员会负责人
☐ 法定代表人
☐ 单位公章
☐ 年月日

☐ 开会时间、地点、主持人、参加人员名单（含职务）
☐ 议题：拟新增（或修订）××医疗服务价格项目
☐ 论证内容：临床必要性、技术安全性、与现有同类项目的差异、预期价格与成本的说明
☐ 表决方式与表决结果（同意／不同意／附条件同意），逐人表态记录
☐ 结论：同意向医疗保障局申报，并明确申报材料由哪个部门（物价科／医保办）承办
☐ 主持人签字 + 医院公章 + 纪要落款日期